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Zusammenfassung des Kongresses „Update und Grenzen“ 

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Zusammenfassung des Kongresses „Update und Grenzen“

Am 07.10.11 und 08.10.11 fand in Stuttgart ein Kongress über minimal-invasive Wirbelsäulenchirurgie – Update und Grenzen – statt. Die Veranstaltung war mit über 110 Teilnehmern sehr gut besucht. Viele Vorträge konnten neue Erkenntnisse über minimal-invasive Wirbelsäulenchirurgie bringen. Zum Thema existieren wenig Studien mit guter Evidenz.

Über die Kyphoplastie konnte in den USA eine Studie von Edidin publiziert werden, in der fast 800 000 Patienten über 4 Jahre mit osteoporotischen Sinterungsfrakturen nachbeobachtet und die Überlebensrate überprüft wurden. Nach Kyphoplastie war eine signifikant höhere 4-Jahres-Überlebensrate als bei konservativer Therapie (57 % vs 50 %) zu beobachten. Die Referenten waren sich einig, bei stabilen osteoporotischen Sinterungsfrakturen mit starker Schmerzhaftigkeit aufgrund dieser Daten früh und schnell zu kyphoplastieren.

Bei einer Höhe über Th 8 muß die Indikation gut und kritisch überlegt werden, weil hier höhere Risiken bei Zementparavasaten bestehen. Oberhalb von Th 8 kommen neue Instrumentarien (Express) zur Anwendung, die mit kleineren Ballons eine Befüllung auch hochthorakaler Wirbelkörper ermöglichen. Dies sollte nur dann erfolgen, wenn hier eine klinische Erfahrung in den Händen der Anwender besteht. Kleine Zementdosen reichen bei hochthorakalen Wirbelkörperbrüchen zur Befüllung aus.
Die Kyphoplastie ist heutzutage in der Klinik nur dann kostendeckend möglich, wenn die Abläufe gut und straff organisiert sind und die Grenzverweildauer eingehalten wird.

Bei instabilen Wirbelfrakturen junger Patienten ist die perkutane minimal-invasive Einbringung von dorsalen Fixateuren schnell und sicher möglich, aber die Reposition nur eingeschränkt über monoaxiale Stab-Schrauben-Systeme und vorgebogene Längsträger möglich. Neue Repositionsinstrumentarien sind zur Zeit im klinischen Einsatz, haben aber noch nicht 100 % überzeugt. Beim jungen Patient ist eine möglichst vollständige Reposition zu fordern. Eine ergänzende ventrale Stabilisation bei defekten Bandscheiben wird in ca. ¼ der Fälle nötig. Hier machen minimal-invasiv endoskopische Verfahren bis Höhe L 1 großen Sinn, da eine gute Übersichtlichkeit besteht. Allerdings ist sie nur dann zu präferieren, wenn die Operateure die entsprechende Erfahrung mit einer Mindestmenge an regelmäßig durchgeführten Eingriffen aufweisen. Ventrale Stabilisierungen, offen oder endoskopisch, bergen das Risiko einer Blutung, Organverletzung, Zwerchfellverletzung oder Nerven-Gefäß-Verletzung. Die Indikation muß daher immer gut überprüft sein. Die Bandscheiben bei instabilen Frakturen im Alter verhalten sich anders als bei jungen Patienten. Durch den geringeren Wassergehalt und degenerativer Randanbauten der Wirbelkörper nehmen sie im Gegensatz zum jungen Patienten nur selten Schaden und können insofern bei der Versorgung dieser Frakturen anders eingeschätzt werden. Eine dorsale Instrumentation mit zementaugmentierten Schrauben und einer Reposition im ventralen Durchhang ohne ggf. völlige Wiederherstellung der Wirbelkörperhöhe reicht hier oftmals aus. Eine „ventrale“ Versorgung mit Kyphoplastie kann daher ausreichend sein. Eine ventrale Stabilisierung mit Span und Platte oder Spacer ist nur in Ausnahmefällen nötig.

Bei Tumoren und Metastasen der Wirbelsäule ist die intravertebrale Radiotherapie bei isolierten Wirbelsäulenmetastasen noch in der Versuchsphase, weitere Studien folgen hier in den nächsten Jahren.

Eine Kyphoplastie bei metastatisch schmerzhaftem Befall der Wirbelsäule ist eine gute Indikation, um frühzeitig Schmerzen zu nehmen. Auch an der Halswirbelsäule und auch bei Densfraktur sind Kyphoplastien mit kleinen adaptierten Ballons möglich, allerdings muß die Kontinuität des Wirbelkörpers vollständig erhalten sein, um einen Zementaustritt zu vermeiden. Diese Methoden sind ausschließlich für die Hände des sehr Geübten vorgesehen. Wenn Osteolysen Richtung Pedikel oder Richtung Hinterkante des Wirbelkörpers bestehen, ergibt sich ein hohes Kollapsrisiko des Wirbelkörpers in bis zu 35 % im weiteren Behandlungsverlauf. Hier besteht eine gute Indikation zur Stabilisierung mit Kyphoplastie. 115 Kyphoplastien bei derartigen Wirbelkörpermetastasen blieben alle ohne neurologische Komplikationen. Ist die Hinterkante durch den Tumor vollständig aufgebraucht und besteht somit Instabilität, ist eine Instrumentation durch Fixateur sinnvoll, um Neurologien zu vermeiden. In einer Leipziger Studie konnten so neurologische Ausfälle bis zum Tod der Patienten vermieden werden.

Als neue Anwendungsgebiete für die Kyphoplastie wurde auf die häufig vorkommenden Sakruminsuffizienzfrakturen bei alten Patienten verwiesen. Hier bestehen oftmals starke Schmerzen, die die Mobilität der alten Patienten beeinträchtigen. Eine Kyphoplastie des Sakrums und die Auffüllung mit Zement, insbesondere bei den sagittal verlaufenden Frakturen parallel zur ISG-Fuge, führt schnell und sicher zur Beschwerdereduktion in ähnlicher Weise wie bei der Kyphoplastie (VAS: 8 präoperativ, 2 postoperativ). Bisherige Eingriffe wurden im CT kontrolliert. Ebenfalls möglich sind transiliacal eingebrachte zementierte Schrauben. Alle so behandelten Patienten konnten sofort schmerzgelindert mobilisiert werden.

Am Tibiakopf und am Acetabulum können mit Ballon assistierten Verfahren Impressionen der Gelenkfrakturen gut aufgerichtet werden.
Am Tibiakopf sollte eine Plattenabstützung die Ausweichung der Knochen nach lateral verhindern. Eine Auffüllung mit ggf. resorbierbaren Ersatzstoffen muß insbesondere beim jungen Patienten überlegt sein. Bislang bestehen nur experimentelle Einzelfallberichte. Die Finanzierung der Methode ist noch nicht im DRG abgebildet.

Ebenfalls nicht ausreichend honoriert sind dorso-ventrale Stabilisierungsoperationen bei instabilen Frakturen während eines stationären Aufenthaltes. Nach einer dorsalen Stabilisierungsoperation wirkt sich der ventrale, zumeist technisch auch sehr aufwändige und mit hohen Implantatkosten verbundene ventrale Zweiteingriff, nicht wesentlich erlössteigernd aus.

Die Inzidenz der Osteoporose ist hoch und in Zukunft weiter ansteigend. Es kann damit gerechnet werden, dass sich aufgrund der demographischen Entwicklung osteoporotische stabile Sinterungsfrakturen sowie instabile Wirbelfrakturen im Alter in den nächsten Jahren verdoppeln werden.

Allen Teilnehmern, Referenten und Vorsitzenden sowie der unterstützenden Firma Medtronik sei an dieser Stelle für die Ausrichtung des Symposiums nochmals herzlich gedankt.

Prof. Dr. A. Prokop

 

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