Zentrum für Anästhesie und Intensivmedizin Sindelfingen, Böblingen und Herrenberg Präoperative Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven Eingriffen

Allg. Prinzipien: 

  • Präoperative Evaluation möglichst frühzeitig, d. h. bei Indikationsstellung
  • Zeitraum von 6 Wochen bis zur OP sollte nicht überschritten werden
  • Bei Befundverschlechterung oder neuen Symptomen erneute Evaluation

Anamnese und körperliche Untersuchung: 

  • Das „A- und O“ der perioperativen Evaluation → strukturiertes Vorgehen! 
  • Sofern Anamnese (einschl. Blutungsanamnese!)   und körperliche Untersuchung keinen Anhaltspunkt für eine relevante, das perioperative Risiko potentiell beeinflussbare Vorerkrankung ergeben, sind unabhängig von Art und Dauer des Eingriffs und unabhängig vom Alter des Patienten in der Regel keine weiterführenden Untersuchungen notwendig!

Weiterführende Untersuchungen: 

  • 12-Kanal EKG, Röntgen-Thorax, Lufu- u. BGA, Sonographie Hals-, Beingefäße, kardiologische Belastungstests, Echokardiographie.

Laborchemische Diagnostik (Tab. 8):

  • Unabhängig vom Alter kein Screening
  • Laborchemische Gerinnungsdiagnostik nur bei entsprechender Medikation oder positiver Blutungsanamnese (auch nicht bei geplanter Regional-anästhesie), familiäre Anamnese erheben. Cave: Screening Tests erkennen keine Thrombozytenfkt.-Störungen oder ein von Willebrands Syndrom.
  • Bei operativ oder interventionell bedingter Indikation, Kontrolle potentieller medikamentöser Nebenwirkungen (z. B. Serumelektrolyte) oder schweren Organdysfunktionen (z. B. Serumkreatinin).
  • Routine Blutzuckerbestimmung nur bei Hochrisikoeingriffen, bekanntem Diabetes Mellitus, mehreren kardialen Risikofaktoren oder BMI >30kg/m2.
  • „Leberspezifische Laborwerte“ nur bei (V. a.) Alkoholmissbrauch, Hepatitis (dann auch serologische Parameter)
  • Weitere Laborwerte (Elektrolyte, Nierenfunktionsparameter, kardiale Integritätsmarker) nur individualisiert bei entsprechender Anamnese oder körperlichen Untersuchungsbefunden.

12-Kanal EKG (Abb. 1):

  • Kein EKG
    • unabhängig vom Alter bei anamnestisch unauffälligen Patienten ohne kardiale Anamnese 
    • bei Schrittmacherträgern, sofern asymptomatisch und in regelmäßiger Schrittmacherkontrolle

EKG notwendig bei 

  • kardial asymptomatischen Patienten mit pathologischer kardialer Anamnese und einem Eingriff mit hohem kardialen Risiko (siehe Tab. 2)
  • bei mehr als einem kardialem Risikofaktor (Herzinsuffizienz, KHK, pAVK, zerebrovaskuläre Insuffizienz, Diabetes Mellitus, Niereninsuffizienz) und einem Eingriff mit hohem oder mittlerem kardialen Risiko (s. Tab. 2)
  • bei Pat. mit klinischen Symptomen einer ischämischen Herzerkrankung, bei Herzrhythmusstörungen, Herzklappenerkrankungen, Herzvitien, Herzinsuffizienz oder Trägern eines ICD/CRT

Röntgen Untersuchung der Thoraxorgane (Abb. 2):

  • Nur bei klinischer Verdachtsdiagnose mit Konsequenzen für das perioperative Vorgehen (z. B. Pleuraerguss, Atelektase, Pneumonie)
  • Bei speziellen präoperativen Fragenstellungen, z. B. Trachealverlagerung
  • Nicht bei anamnestisch unauffälligen Patienten unabhängig vom Alter

Lungenfunktionsdiagnostik

  • Nur bei neuaufgetretenen bzw. bei V. a. akut symptomatische pulmonale Erkrankungen
  • Vor thoraxchirurgischen und großen Oberbaucheingriffen nach Rücksprache mit OA Anästhesie

Echokardiographie:

  • Keine Indikation: alleinige stabile Herzinsuff. oder alleinige bekannte KHK.
  • Bei neu aufgetretener Dyspnoe unklarer Genese.
  • Bei bekannter Herzinsuffizienz mit Symptomverschlechterung .
  • Bei bisher nicht abgeklärtem Herzgeräusch und Eingriff mit mittlerem oder hohem kardialen Risiko nach Rücksprache OA Anästhesie u. OA Kardiologie.

Erweiterte kardiale Diagnostik (Tab. 1, 3, 5):

  • Strenge und rationale Indikationsstellung nach Rücksprache OA Anästhesie u. OA Kardiologie.
  • Individuelle Entscheidung auf der Basis der folgenden Faktoren:
    • Vorliegen einer akut symptomatischen Herzerkrankung (Tabelle 4).
    • Vorliegen hoher kardialer Risikofaktoren und/oder chronisch symptomatische Herzerkrankungen.
    • Belastbarkeit des Patienten (s. Tab. 5).
    • Kardiales Risiko des Eingriffs (s. Tab. 2).

Sonographie der Halsgefäße:

  • Bei Symptomen einer zerebralen Ischämie innerhalb der letzten 6 Monate und noch fehlender Diagnostik und Therapie. 
  • Vor großen arteriellen gefäßchirurgischen Eingriffen.

Neuerungen u. Ergänzungen  ggü. Empfehlungen von 2010:

  • Laparoskopische Eingriffe entsprechen der Risikoklasse der offenen Eingriffe.
  • Oberbauchoperationen (Leber, Magen, Pankreas) werden jetzt als Eingriffe mit einem hohen kardialen Risiko angesehen.
  • Operationen bei Darmperforationen werden ebenfalls als Eingriffe mit einem hohen kardialen Risiko angesehen (allerdings keine Elektiveingriffe).
  • Endoarterielle Verfahren (z. B. EVAR) werden jetzt als Eingriffe mit einem mittleren kardialen Risiko angesehen. 
  • Präoperative Mangelernährung (BMI < 18,5kg/m2) gilt als Risikofaktor bei größeren Operationen und sollte präoperativ, sofern möglich, behandelt werden.
  • Präoperative Anämie gilt als Risikofaktor und sollte präoperativ, sofern möglich, ausgeglichen werden, z. B. bei nachgewiesenem Eisenmangel mit einer Eisen i.v.-Therapie (Teil des Patient Blood Management – PBM).
  • Die Gebrechlichkeit (Frailty) und die körperliche Belastbarkeit sind exzellente Prädiktoren für das postoperative Outcome.
  • Patienten mit bekannter KHK oder einem hohen Ischämierisiko sollten vor einem geplanten Hochrisikoeingriff durch multidisziplinäre Absprache zwischen Oberärzten der Anästhesie, Chirurgie und Kardiologie evaluiert werden.

Kardiales Risiko verschiedener Eingriffe:

Literatur:

  • Präoperative Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nicht herz-thoraxchirurgischen Eingriffen. Gemeinsamen Empfehlung der DGAI, der DGCH und der DGIM, Anästh Intensivmed 2017;58:349-364
  • Böhmer AB, et al: [Preoperative risk evaluation of adult patients prior to elective non-cardiac surgery: follow–up survey of the recommendations published in 2010]. Anaesthesist 2014;63(3):198-208·
  • Kristensen SD, et al: 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society if Cardiology (ESC) and the European Society of Anesthesiology (ESA). Eur J Anesthesiol 2014;31(10)517-73
    (Alle Abbildungen sind der Publikation Anästh Intensivmed 2017;58:349-364 entnommen)