Zentrum für Anästhesie und Intensivmedizin Sindelfingen, Böblingen und Herrenberg Umgang mit der Dauermedikation

Allgemeine Prinzipien

  • Basis: gemeinsame Empfehlung DGAI, DGCH, DGIM v. 2017.
  • Empfehlungen als Anhalt, keine abschließenden, wissenschaftlichen Belege.
  • Kritische Überprüfung und ggf. individuelle Entscheidung.

Kreislaufwirksame Pharmaka

  • Fortführung antianginöser, antihypertensiver oder antiarrhythmischer Therapie (vor allem ß-Blocker u. Nitrate).  
  • Beginn einer präoperativen ß-Blockade bei mehreren kardialen Risikofaktoren und kardialem Hochrisikoeingriff oder unabhängig von der Art des Eingriff bei allen Pat. mit nachgewiesener KHK und dokumentierter Myokardischämie bei Belastung. Ausreichender Zeitabstand zur Operation (unterschiedliche Empfehlungen der Fachgesellschaften).
  • Diuretika am OP-Tag wegen Gefahr der Hypovolämie und Hypokaliämie absetzen, postoperativ rasche Fortführung.
  • ACE-Hemmer/ARB fortführen, aber Absetzen am OP-Tag erwägen, falls Eingriff mit großen Volumenverschiebungen und bestehender (ß-Blocker) oder geplanter Sympathikolyse (thorakale Periduralanästhesie), rasche Fortführung post-op.
  • Digitalisglycoside bei Patienten zur Frequenzkontrolle bei VHF wegen Gefahr peri-operativer TAA belassen.

Antidiabetika

  • Sulfonylharnstoff /Glinide: am OP-Tag wegen Hypoglykämiegefahr absetzen.
  • Metformin: generell 48 h präoperativ absetzen (Gefahr Laktatazidose), laut Studienlage kann nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung eine Einnahme bis zum Vorabend der Operation gerechtfertigt sein (äußerst geringes Risiko perioperativer Laktatazidosen), teilweise sogar Empfehlungen zur Fortführung. Vor geplanter i.v. Kontrastmittelgabe in jedem Fall 48h zuvor Absetzen.
  • DDP-4-Hemmer und Inkretine: keine Hypoglykämiegefahr, aber auch kein Benefit im Nüchternzustand à pausieren bis orale Nahrung möglich.
  • SGLT-2-Inhibitoren: am OP-Tag wegen möglicher diuretischer und hypoglykämischer Wirkung absetzen.
  • Insulin: Bei intensivierter Th. nur langwirksame Basaltherapie / Konventionelle Th. mit 50% d. übl. Dosis als Verzögerungsinsulin / häufig BZ-Kontrollen

HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren (Statine)

  • Fortführung (Stabilisierung vulnerabler Gefäßplaques). Bei gefäßchirurgischen Eingriffen 1-4 Wochen präoperativ Beginn einer Therapie.

Vitamin-K-Antagonisten und Direkte Orale Antikoagulantien (DOAK)

  • Es liegen z. T. keine abschließenden Empfehlungen der Fachgesellschaften vor.
  • Individuelles Abwägen: „Thrombembolische Komplikationen vs. Blutungsrisiko“ und ggf. perioperatives „Bridging“ mit LWMH (Beachtung z. B. CHA2DS2-VASc-Score und HES-BLED-Score und andere Gründe der Antikoagulation).
  • Stellenwert des „Bridging“ zunehmend umstritten.
  • Bei DOAKs mindestens Abklingzeiten (2 bis 3 HWZ) abwarten (s. Tabelle 9). CAVE: unterschiedliche Eleminationswege (Leber- und Niereninsuffizienz! Erhöhtes Risiko bei Dabigatran u. Niereninsuff. à Thrombinzeit bestimmen). Vitamin-K-Antagonisten 3-5 Tage präoperativ absetzen und INR-Kontrolle.
  • CAVE: geplante „Rückenmarksnahe Anästhesieverfahren“, s. nachstehend

Thrombozyten-Aggregationshemmer (ASS/ADP-Antagonisten)

  • Koronaren Hochrisikopat.: Blutungsrisiko zunehmend im Hintergrund.
  • ADP-Antagonisten 7-10 Tage präoperativ bei hohem Blutungsrisiko absetzen
  • ADP-Antagonisten zwingend Absetzen bei Eingriffen in geschlossenen Kammern (Augenhinterkammer, intrakraniell, intraspinal).
  • ADP-Antagonisten zwingend Absetzen vor „Rückenmarksnahen Anästhesien“ (s. nachstehend) oder Verzicht auf "Rückenmarksnahes Verfahren".
  • ASS nach Möglichkeit perioperativ fortführen, bei Z .n. Koronarstent nur bei absoluter Kontraindikation (z.B. neurochirurgischer Eingriff) absetzen.
  • ASS 100mg/d ohne weitere gerinnungsaktive Medikamente stellt bei unauffälliger und sorgfältiger Blutungsanamnese keine Kontraindikation für „Rückenmarksnahes Anästhesieverfahren“ dar.
  • Nach Koronarstent (BMS bis 6 Wochen, DES 3-12 Mon.) Verschieben der OP erwägen, ansonsten OP unter ASS.
  • Gemeinsame individuelle Entscheidung Anästhesie, Kardiologie, Chirurgie.

Psychopharmaka

  • Generell fortführen unter Beachtung von Interaktionen.
  • Trizyklische Antidepressiva: Interaktionen mit direkten/indirekten Sympathomimetika.
  • Serotin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI): Gefahr des Serotonisyndroms.
  • MAO-Hemmer: Vor allem bei 1. Generation Gefahr exzitatorische / hypertensiver Reaktionen.
  • Lithium 72h prä-op absetzen oder unter Spiegelkontrolle fortführen.
  • Neuroleptika fortführen, bei Absetzen Gefahr psychotischer Episoden.

Anti-Parkinson Medikation

  • Orale Gabe am OP-Morgen und unmittelbar postoperativ wegen Gefahr schwerer Muskelrigidität / Parkinsonkrise.
  • Bei nicht möglicher oraler Aufnahme à RS Neurologie: ggf. transdermaler Dopaminagonist oder „Mörsen“ d. Tabletten u. Sondenapplikation. CAVE: Akkumulation bei Magen-Darm Atonie.

Antiepileptika

  • Perioperatives Fortführen.
  • Bedarf an Opioiden und Relaxantien kann erhöht sein.

Methylphenidat

  • Amphetaminderivat zur Behandlung d. ADHS.
  • Narkosebedarf kann gesteigert sein.
  • Therapie fortführen.

Kortikosteroide

  • Steroiddauermedikation über 5 Tage, unabhängig von der Dosis und Applikationsart, führt zu einer inadäquaten perioperativen Cortisolproduktion.
  • Fortführung der Steroidmedikation.
  • Kleine operative Eingriffe: 25mg Hydrocortison i.v. zu OP-Beginn
  • Mittlere operative Eingriffe: 100mg Hydrocortison i.v. über 24h, dann Fortführung der üblichen Therapie
  • Große operative Eingriffe: am 1. Tag 100 mg Hydrocortison i.v. über 24 h, am 2. Tag 50 mg Hydrocortison i.v. über 24 h, am 3. Tag 25 mg Hydrocortison i.v. über 24h oder oral.

Gerinnungsaktive Therapeutika und geplante „Rückenmarksnahe Anästhesieverfahren“ (Spinal- u. Periduralanästhesie)

  • ASS 100mg/d ohne weitere gerinnungsaktive Medikamente stellt bei unauffälliger und sorgfältiger Blutungsanamnese keine Kontraindikation dar
  • Bei allen anderen gerinnungsaktiven Medikamenten müssen die nachstehenden Intervalle beachtet werden und unter Beachtung des individuellen Thrombose- und Blutungsrisikos (CHA2DS2-VASc-Score und HES-BLED-Score) ein „Bridging-Verfahren“, ein antikoagulationsfreies Intervall und/ oder der Verzicht auf eine „Rückenmarksnahe Anästhesie“ erwogen werden.
  • Beachtung von Medikamenteninteraktionen und Einschränkungen der Leber- und Nierenfunktionen (v. a. DOAK und LMWH)
  • Frühzeitige Rücksprache Operateur und Anästhesist

S1-Leitlinie AINS (2014) 55:465-492 Rückenmarksnahe Anästhesie u. Antikoagulation

Literatur

  • Präoperative Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nicht herz-thoraxchirurgischen Eingriffen. Gemeinsamen Empfehlung der DGAI, der DGCH und der DGIM, Anästh Intensivmed 2017;58:349-364
  • Douketis JD et al, Perioperative Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2015;373(9)823-33
  • Giebl A, Gürtler K. NOAK in der perioperativen Medizin. Anaesthesist 2014;63:347–364 ·         Kovacs RJ, et al: Practical management of anticoagulation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2015;65(13):1340-60
  • Mashour GA, et al: Perioperative care of patients at high risk for stroke during or after non-cardiac, non-neurologic surgery: consensus statement from the Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care. J Neurosurg Anesthesiol 2014;26(4):273-85
  • Waurick K, Riess H, van Aken H, Kessler P, Gogarten W, Vokl T. (2014) S1-Leitlinie Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thrombembolieprophylaxe/ antithrom-botische Medikation. Anästh Intensivmed. 55:464-492
  • (Die Abbildungen sind den Publikationen Anästh Intensivmed 2014; 55:465-492 u. Anästh Intensivmed 2017;58:349-364 entnommen)